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Cirurgia bariátrica: a deficiência nutricional além da perda de peso

Considerada, atualmente, como um grave problema de saúde pública, a obesidade, por se tratar de uma doença crônica, atinge proporções epidêmicas nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, associada às altas taxas de mortalidade. Segundo a Organização Mundial da Saúde, a projeção é que, em 2025, cerca de 2,3 bilhões de adultos estejam com sobrepeso; e mais de 700 milhões, obesos. O número de crianças com sobrepeso e obesidade no mundo poderia chegar a 75 milhões, caso nada seja feito. No Brasil, a obesidade vem crescendo cada vez mais. Alguns levantamentos apontam que mais de 50% da população está acima do peso, ou seja, na faixa de sobrepeso e obesidade.

Os principais pilares para o tratamento da obesidade são a orientação dietética, a prática de atividade física e o tratamento farmacológico. Entretanto, nos casos graves o tratamento convencional não produz resultados satisfatórios, com 95% dos indivíduos recuperando seu peso inicial em até dois anos. Nesse contexto, a cirurgia bariátrica tem sido apontada como o único tratamento para alcançar a perda de peso adequada e durável.

Para saber se é hora de procurar ajuda médica, um bom indicador é o Índice de Massa Corporal, um cálculo feito com base na altura e no peso. O cálculo é o seguinte: basta dividir o peso pela altura e depois dividir o resultado novamente pela altura. Se o resultado for até 24,9, está dentro da normalidade. Se for igual ou superior a 25, isso significa sobrepeso. Igual ou acima de 30, obeso. Igual ou acima de 35, a pessoa pode ser elegível para cirurgia se tiver doenças como diabetes. Igual ou acima de 40, mesmo sem nenhuma doença, a cirurgia já é recomendada.

 Um relatório da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar aponta um crescimento de 20% nos últimos dois anos no número de cirurgias. Já são 100 mil por ano no Brasil, segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica.

Deficiência nutricionais

 O paciente obeso já é considerado normalmente em risco para deficiências nutricionais e, apesar da alta ingestão calórica, pode não atingir algumas DRIs (Dietary Reference Intakes, ou, consumo dietético de referência, em português) pela baixa qualidade nutricional da dieta. Dietas com alta ingestão de gordura (>30%) estão associadas à redução de ingestão de vitaminas A, C e ácido fólico. Na obesidade mórbida, por sua vez, pode-se observar algumas deficiências, como de vitamina D, B12, B1, ferro e zinco.

Já os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica apresentam maior risco de desenvolver deficiências nutricionais devido à limitação na ingestão e absorção de diferentes nutrientes, sendo essas alterações as responsáveis por colocar todo o procedimento cirúrgico em risco.

A magnitude da gravidade dessas deficiências também depende do tipo de procedimento cirúrgico instituído, alterando de forma diversa a digestão e a absorção dos nutrientes. As alterações no status nutricional podem ir desde alterações das concentrações plasmáticas de proteínas, como a albumina, carência de vitaminas e minerais, bem como de eletrólitos, sendo as carências mais comuns as de ferro, vitamina B12, cálcio, vitamina D e ácido fólico.

A literatura sugere a suplementação nutricional para prevenir ou tratar as deficiências nutricionais decorrentes das alterações da cirurgia. A forma correta de utilização do suplemento é de pelo menos cinco vezes por semana. No entanto, apenas 33% pacientes atendem a essa recomendação e 7,7% deixam de utilizar a suplementação após dois anos de cirurgia.

 

Tipos de nutrientes e suas carências

Macronutrientes:

  • Proteína

Após a cirurgia bariátrica, a desnutrição proteica é a complicação mais grave e mais comum entre os pacientes, atingindo cerca de 30% a 40% dos pacientes após o procedimento cirúrgico. Pode trazer consequências mais sérias, como alteração da imunidade, retardo na cicatrização de feridas cirúrgicas e até mesmo contribuir para o aparecimento de fístulas.

A hipoalbuminemia (baixa concentração de albumina no corpo) existente pode ser agravada ainda mais pela ingestão inadequada de proteínas e acarretar em perda de massa magra corporal, redução das taxas metabólicas e danos fisiológicos, causando insucesso no tratamento da obesidade.

 

  • Carboidratos

Atenção especial deve ser dada para a grande parte dos pacientes submetidos a técnicas cirúrgicas que envolvem a regulação do esvaziamento gástrico. De uma forma geral, os carboidratos costumam ser bem tolerados no pós-operatório tardio de cirurgia bariátrica e constituem uma parcela significativa da ingestão calórica total.

A ingestão desse nutriente em grandes quantidades, ou carboidratos simples e de alto índice glicêmico, pode levar a um desequilíbrio osmótico, que desencadeia sintomas gastrointestinais graves, como eructação, náuseas, vômitos, tontura, sudorese, flatulência e diarreia, sendo caracterizada como Síndrome de Dumping. Essa síndrome é particularmente desencadeada pela ingestão de carboidratos simples, mas também pode por alimentos gordurosos, alimentos de alto índice glicêmico ou alimentos específicos, conforme as intolerâncias individuais. Portanto, o fracionamento da ingestão alimentar diária é muito importante em qualquer fase do pós-operatório de cirurgia bariátrica.

 

  • Lipídios

Os lipídios são macronutrientes com menor prevalência de deficiência, porém cirurgias disabsortivas (que fazem um desvio do intestino) podem levar à deficiência de ácidos graxos. A má absorção de gorduras pode levar à perda concomitante de vitaminas lipossolúveis e à desnutrição por déficit calórico.

Micronutrientes:

  • Vitamina D

A vitamina D é importante não só para o metabolismo ósseo, como também para o sistema imune, na prevenção de câncer e no bom funcionamento do sistema cardiovascular. Essa deficiência é bastante comum no pré-operatório, associada a fatores relacionados à dieta e sua associação com a obesidade e maior porcentagem de gordura corporal.

No pós-operatório de cirurgia bariátrica, a deficiência também aumenta em razão da redução na ingesta diária de produtos ricos nessas substâncias, associada à intolerância alimentar desenvolvida por esses pacientes, além da alteração anatômica após a cirurgia.

Uma avaliação por meio de exames laboratoriais e de imagem, como a densitometria óssea, contribuem para a adequada avaliação do status de vitamina D e cálcio.

 

  • Vitamina C

A absorção de vitamina C ocorre principalmente no intestino. A suplementação de vitamina C deve ser considerada em pacientes que suplementam ferro, para fins de melhora da absorção.

 

  • Vitamina A

Vários fatores contribuem para o risco da deficiência de vitamina A no pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, incluindo estresse oxidativo, má absorção de lipídios, ingesta insuficiente de lipídios e alimentos ricos em vitamina A.

Além disso, o baixo teor de vitamina A no organismo também se deve à deficiência de ácidos biliares (do fígado), além de baixos níveis de zinco e proteína, que alteram o transporte de vitamina A para o fígado. Os sintomas da falta dessa vitamina são cegueira noturna, pele seca, cabelo seco, prurido, diminuição da acuidade visual e predisposição a infecções.

 

  • Vitamina B1

A vitamina B1 é absorvida no intestino delgado e tem papel importante e essencial no metabolismo dos carboidratos. As reservas de B1 são escassas e podem durar de 3 a 6 semanas, mas esse período pode ser diminuído com uma alimentação rica em carboidratos e pela presença de vômitos excessivos no pós-operatório.

Os sintomas podem ser gastrointestinais (perda de apetite, náuseas, constipação), neuropsiquiátricos (insônia, nervosismo, irritação, fadiga), neurológicos e cardiológicos.

 

  • Vitamina B12

Há uma alta prevalência de deficiência de Vitamina B12 (comumente maior que 70%) nos procedimentos com bypass gástrico. Ela tem papel importante na síntese do DNA e na função neurológica.

A deficiência sintomática de vitamina B12 pode ocorrer por longos períodos antes do aparecimento de qualquer sinal ou sintoma clínico, desencadeando uma deficiência crônica de vitamina B12 que, se mantida durante anos, pode levar a manifestações neuropsiquiátricas irreversíveis. As manifestações clínicas são anemia, sintomas neurológicos, mas ela pode também ser assintomática.

 

  • Vitamina K

A vitamina K tem papel essencial na formação de substâncias que regulam a coagulação. Como ela é mais facilmente absorvida no intestino, a cirurgia bariátrica reduz essa área de absorção, levando à sua deficiência. A deficiência de vitamina K aumenta o risco de sangramentos.

 

  • Zinco

Esse é um mineral importante com função antioxidante e imunológica, além de ter papel importante no paladar. O zinco é absorvido no intestino delgado, o que contribui para o risco de deficiência pela redução da absorção desse mineral. Além disso, sua ingestão também é reduzida no pós-operatório devido a escolhas alimentares, especialmente pela restrição das carnes.

Os sintomas mais comuns da sua deficiência são: diarreia, queda de cabelo, desordens emocionais, perda de peso, infecções recorrentes, dermatite e hipogonadismo em homens.

 

  • Ferro

É uma deficiência bastante comum em cirurgia bariátrica. Após a cirurgia, há uma alteração da capacidade gástrica e menor produção de ácido clorídrico, interferindo na redução de Ferro férrico (Fe3+) para Ferro ferroso (Fe2+). Além disso, ocorre a exclusão de locais onde há maior absorção de ferro, como algumas partes do intestino.

Pacientes que necessitam de suplementação de ferro e outros nutrientes devem recebe-las em diferentes horários devido à interferência do ferro na absorção de cálcio, zinco e magnésio.

 

  • Ácido fólico

O ácido fólico é um cofator essencial em rotas metabólicas, especialmente na conversão dos aminoácidos e na síntese de DNA, entre outras. Além disso, o ácido fólico precisa da vitamina B12 para sua ativação no organismo, ou seja, a deficiência de vitamina B12 pode levar à deficiência de ácido fólico.

 Saiba mais: Clique aqui e veja uma série de matérias que o Blog Prodiet já publicou sobre cirurgia bariátrica!

* Grau D – Perioperative Bariatric Guidelines, 2009

 

Referências:

http://www.scielo.br/pdf/ramb/v57n1/v57n1a25.pdf

 

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