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Aspen 2019: Abordagem Nutricional no Paciente Oncológico

O anabolismo proteico no paciente oncológico é um desafio devido contexto no qual este paciente está inserido, como a relação com a idade (pacientes oncogeriátricos), anorexia, tratamento oncológico (e seus efeitos colaterais), condições neurológicas (perda de neurônios motores), endócrinas (como resistência à insulina e uso de corticoides) e a imobilidade. Além disso, o tumor está ligado com o sistema imune do paciente, levando a liberação de uma série de mediadores inflamatórios, que trazem como consequência não somente anorexia e perda de massa muscular, mas também alterações no metabolismo hepático e aumento da lipólise, fazendo com que a intervenção nutricional possa não ter a resposta desejada.

Artigo recente avaliou a qualidade de 9 guidelines publicados sobre prática clínica na caquexia do câncer, e encontrou que um dos guidelines de maior qualidade, é o Guideline da ESPEN de 2017. Desta forma, Vickie Baracos apresentou algumas recomendações deste guideline e focou na sua apresentação em como otimizar o anabolismo proteico. Quanto às calorias, as quais também são importantes, a recomendação é de 25 a 30 kcal por kg de peso corporal, mas na sua fala, destaca que 25 kcal é certamente insuficiente para o paciente oncológico, baseado em estudos recentes. A recomendação proteica do Guideline é de ao menos 1 grama por kg de peso corporal até 1,5 gramas.

O anabolismo proteico ocorre quando o saldo entre o ganho na síntese proteica muscular, após uma refeição contendo proteína, e a quebra que acontece nos intervalos, é positivo. Neste sentido, Vickie traz à tona que o conceito de resistência anabólica no paciente oncológico é um mito, pois ele pode ter uma resposta anabólica normal, em resposta à quantidade e à qualidade da proteína e dos aminoácidos. Apresentou estudo em que uma dose de 22 gramas de aminoácidos rica em leucina foi capaz de ativar síntese proteica muscular de pacientes oncológicos, no mesmo nível de indivíduos saudáveis. Com a dose testada de 8 gramas, os pacientes oncológicos não responderam.

No momento existem dois estudos em andamento focando em quanto, qual e como fornecer proteína para estes pacientes, um está relacionado a recomendação de 1 grama de proteína por kg de peso corporal comparado a 2 gramas por kg de peso. Outro estudo, foca além da quantidade (mínimo de 1,2 g de proteína por kg de peso corporal) na qualidade e distribuição das proteínas, sendo pelo menos uma das refeições do dia é de 30 gramas de proteína de alta qualidade (com aproximadamente 14 gramas de aminoácidos essenciais). Ambos estudos, combinam o aconselhamento personalizado por nutricionista especializado em oncologia.

Stéphane Schneider falou sobre pacientes oncogeriátricos, destacando inicialmente o envelhecimento da população e a preocupação com pacientes idosos oncológicos, já que com o avançar da idade, aumentam as chances deste paciente estar desnutrido. Mostrou estudo em que dependendo do tipo de câncer a desnutrição pode ser quase 3 vezes mais prevalente em pacientes com mais de 70 anos.

A redução do consumo alimentar está associada com anorexia, a qual também é mais frequente nos pacientes com mais de 70 anos. Por isso, chamamos esta situação de “dupla penalidade”, pacientes idosos podem ter não somente maiores chances de serem desnutridos, mas também de serem sarcopênicos. Além disso, uma vez sendo desnutridos, e sendo a desnutrição relacionada ao câncer, é chamada de caquexia.

Desta forma, Schneider chama atenção para o diagnóstico mais precoce possível, pois uma vez que este paciente está no estágio de caquexia refratária, a intervenção nutricional não será mais efetiva. Sem esquecer também, que o paciente pode ser obeso e caquético.

Na mesa também é falado sobre o paradoxo da obesidade. Por mais que a obesidade seja um importante fator de risco para o câncer, uma vez que o paciente tem câncer, a obesidade parece ter efeito protetor, desta forma, nenhuma restrição na alimentação visando perda de peso é recomendada, devido risco de desnutrição do paciente oncológico. Este direcional vem ao encontro da mesa que desmistificou o paradoxo da obesidade, uma vez que por tratar-se de condições inflamatórias crônicas, a recomendação principal foi sobre preservação da massa muscular e não sobre perda de peso.

Schneider também reitera o que foi apresentado por Baracos, com relação a recomendação energética do Guideline europeu, em que o limite inferior da recomendação, 25 kcal por kg de peso corporal, certamente não suprirá as necessidades destes pacientes. Com relação a recomendação proteica, deve ser sempre acima de 1,2g por kg de peso corporal, por serem pacientes oncológicos e também idosos.

Ele também destacou a importância da terapia nutricional, como suplemento nutricional oral, quando o paciente consegue se alimentar, nutrição enteral, quando o paciente possui alguma disfunção, lesão ou estenose do trato gastrointestinal superior ou nutrição parenteral, quando o paciente possui má-absorção grave, síndrome do intestino curto induzida por cirurgia ou obstrução do trato gastrointestinal inferior.


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